Клинические рекомендации при сахарном диабете

Клинические рекомендации по повышению уровня жизни при сахарном диабете

Сахарный диабет – заболевание, от которого нельзя избавиться полностью. Поэтому он оказывает влияние на жизнь человека. Организация питания, ограничения физических нагрузок, режим бодрствования и сна, прием сахароснижающих таблеток или уколы инсулина – все это дисциплинирует человека, заставляет заранее продумывать свой распорядок дня.

Поначалу это может показаться слишком сложным. Но если выполнять врачебные клинические рекомендации при сахарном диабете, то можно разнообразно и вкусно питаться, заниматься спортом и чувствовать себя замечательно.

Число приемов пищи для диабетика составляет 5-6 раз, небольшими порциями. Важно, чтобы калорийность пищи была небольшой, а гликемический индекс – средним или малым.

Это необходимо для того, чтобы человек не набирал лишнюю массу тела и мог избежать значительных перепадов глюкозы в крови.

Кроме того, небольшие порции еды позволяют уменьшить нагрузку на ЖКТ. Перегрузки желудка и кишечника диабетику не нужны. Американские специалисты совершенно справедливо стараются избегать слова «диета», заменив его на «план питания».[ads-mob-1]

Это совершенно правильно, поскольку термин «диета» подразумевает нечто временное. Составляя оптимальное меню для больного, врач-эндокринолог учитывает его пищевые предпочтения, возраст, массу тела, особенности обмена веществ.

Одним больным подходит сбалансированный рацион с пониженной калорийностью, другим – низкоуглеводное питание, третьим – пища со сниженным содержанием жиров. Чем лучше режим питания подходит конкретному человеку, тем меньше риск погрешностей в рационе и срывов.

Вот основные принципы планирования питания:

• завтрак обязательно должен включать продукты с медленными углеводами. Это необходимо, чтобы организм был насыщен энергией на весь предстоящий день;
• максимальный интервал между едой – 3 часа;
• если появился сильный голод, нужно замерить уровень глюкозы и перекусить чем-то полезным (например, съесть яблоко или несколько орехов). Если прибор показывает низкий сахар, то следует съесть блюдо, содержащее быстрые углеводы;
• мясо диабетику лучше есть не с кашей, а с гарниром из овощей, поскольку так оно намного лучше усваивается;
• нельзя ложиться спать с ощущением голода. Один стакан несладкого йогурта или обезжиренного кефира на ночь поможет избавиться от этого чувства.

Режим питания у людей с инсулинозависимым диабетом несколько менее строгий.

Больной может рассчитать инсулиновую дозу в зависимости от того, что именно планирует съесть. Однако всем диабетикам следует избегать пищи со значительной углеводной нагрузкой. Перепады уровня глюкозы, вызванные подобными нарушениями, повышают риск осложнений.[ads-mob-2]

Основа рациона диабетика – овощи. Прежде всего потому, что они способствуют ускорению метаболизма. При диабете обменные процессы замедляются, поэтому нужно есть овощи от 3 до 4 раз в день. При этом организм получает весь необходимый набор витаминов, минеральных веществ и микроэлементов.

Овощи и блюда из них улучшают пищеварение, минимизируя риск возникновения запоров и связанных с ними интоксикаций. Фрукты в этом отношении тоже полезны, но нужно обращать внимание на показатель гликемического индекса. Он не должен быть слишком высоким.

Основной упор в питании желательно делать на свежие овощи

[3]

Рыбу и мясо надо выбирать для приготовления нежирных видов. Готовить их лучше всего в духовке с малым количеством масла, отварными или на пару. Рыба должна быть в рационе около 2 раз в неделю, мясо – ежедневно.

Подходящие сорта: куриное или индюшиное (без кожицы), крольчатина. Самые полезные для диабетика виды рыбы – хек, тиляпия и минтай. Они довольно вкусны, богаты полезными веществами.

От употребления жирной говядины, свинины, утятины, гусятины и жирных сортов рыбы лучше воздержаться, поскольку блюда из этих продуктов повышают концентрацию «плохого» холестерина и создают нагрузку на поджелудочную железу.

Самыми полезными видами каш считаются: гречневая, гороховая, пшеничная и пшенная.

Гликемический индекс этих продуктов находится на среднем уровне, они содержат большое количество минеральных веществ и витаминов. А вот шлифованный рис и манку из рациона нужно исключить. Калорийность у них высокая, а полезных веществ немного.[ads-mob-1]

Это один из важнейших моментов в лечении СД и в предупреждении осложнений. При регулярном пользовании глюкометром можно распознать гипер- или гипогликемию, чтобы принять адекватные меры.

Чем раньше будет обнаружено болезненное состояние, тем эффективнее медицинские мероприятия, больше шансов сохранить здоровье больного.

Чтобы прибор показывал точные значения, необходимо периодически выполнять его калибровку и проводить контрольные замеры. Нельзя пользоваться просроченными тест-полосками, поскольку результат получится далеким от истины.

Больные с СД 1 типа должны соблюдать режим инсулиновых уколов.

При этой форме заболевания невозможно обойтись без инъекций, поскольку секреции инсулина недостаточно. Никакое рациональное питание не поможет больному, если он хаотично делает уколы или вовсе пренебрегает ими.

Важно, чтобы диабетик умел рассчитать дозировку вводимого гормона в зависимости от того, какие продукты он собирается съесть. Также больному нужны знания о том, чем отличается эффект от короткого и пролонгированного инсулина.

Особенность СД 2 типа в том, что секреция инсулина в норме, а, если снижена, то незначительно. В этом случае инъекции гормона больному не нужны.

Главное при СД 2 типа – правильное питание и занятия физкультурой.

Если этого недостаточно для поддержания уровня глюкозы в норме, больному назначают сахароснижающие таблетки. Подобрать медикаменты может только специалист.

Попытки самолечения и бесконтрольного приема лекарств лишь усугубит болезненное состояние.

Для беременных женщин, больных СД 1 типа, потребность в инсулине в разные периоды беременности отличается. Возможно, что женщина на какое-то время сможет обойтись без уколов.

Корректировать дозировки инъекций и подбирать медикаменты может только врач.

Потребуется и смена рациона, поскольку в период вынашивания плода потребность в питательных веществах возрастает. Отдельная категория – гестационный диабет, развивающийся во время беременности. В этом случае инсулин не назначают, а нормальный уровень глюкозы поддерживают при помощи режима питания.

Диабетическая стопа – одно из осложнений СД. Главный его признак – изменение структуры тканей ног. Первые предвестники синдрома – покалывание в ногах, изменение цвета кожи, частичная потеря чувствительности.

Если никакие меры не были приняты, болезнь прогрессирует. На ногах появляются мокнущие трофические язвы, заживающие с большим трудом. Присоединение инфекции может закончиться развитием гангрены, вплоть до смерти больного.

К профилактике диабетической стопы относятся.

• соблюдение гигиены ног;
• ежедневный самомассаж для нормализации кровообращения;
• регулярный осмотр ног на наличие мелких ссадин и травм;
• ношение удобной обуви без каблука;
• регулярное увлажнение кожи ног специальными лосьонами или кремами, чтобы не допустить пересыхания.

Врач-эндокринолог на консультации оценивает состояние кожи ног и при необходимости назначает препараты, нормализующие кровоснабжение тканей.

Еще одно осложнение СД – диабетическая нефропатия. При высокой концентрации глюкозы вязкость крови повышается, и фильтрование ее почками затрудняется.

Если эти явления сопровождаются гипертонией, велик риск развития почечной недостаточности. В этом случае для поддержания жизни больному понадобится аппарат «искусственной почки».[ads-mob-2]

Чтобы избежать появления осложнений, необходимо:

[ads-pc-3]

• поддерживать сахар на целевом уровне, постоянно контролировать глюкозу;
• уменьшить количество потребляемой соли. Это позволит избежать отеков и поддерживать АД в норме;
• не допускать высокого содержания «плохого» холестерина в крови;
• полностью отказаться от курения и алкогольных напитков.

Эти же мероприятия являются хорошей профилактикой болезней сердца и сосудов.

Инфаркты и инсульты у диабетиков протекают значительно тяжелее и грозят опасными последствиями. Нередки и осложнения, связанные с глазами. Изменение сетчатки на фоне СД приводит к снижению зрения, вплоть до слепоты. Избежать ретинопатии нельзя, но можно замедлить ее прогрессирование.

О методах профилактики сахарного диабета в видео:

Диабет – болезнь, полностью изменяющая жизнь человека. Однако соблюдение рекомендаций врачей и контроль самочувствия позволяют научиться жить с этой патологией. При компенсированном СД качество жизни и самочувствие больного хорошие, а вероятность осложнений минимальная.

• Стабилизирует уровень сахара надолго
• Восстанавливает выработку инсулина поджелудочной железой

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК – 2017

Сахарный диабет – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов.

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотрен 2017 г.).

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: врачи скорой медицинской помощи, врачи общей практики, терапевты, эндокринологи, реаниматологи.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

Классификация[1]:

Таблица 1. Клиническая классификация CД

[1]

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1,3,6,7]

Диагностические критерии:
· слабость;
· недомогание;
· снижение работоспособности;
· апатию;
· кожный и влагалищный зуд;
· полиурию;
· полидипсию;
· периодическую нечеткость зрения;
· ощущение жара в стопах;
· судороги в нижних конечностях и парестезии в ночное время;
· дистрофические изменения кожи и ногтей.
* жалобы при случайном выявлении гипергликемии могут отсутствовать [6].

Анамнез
Заболевание обычно манифестирует в возрасте старше 40 лет, ему предшествует наличие компонентов метаболического синдрома (ожирение, артериальная гипертензия и т.д.).

Физикальное обследование
Пациенты с СД 2 типа имеют:
· признаки ИР: висцеральное ожирение, АГ,акантозис нигриканс;
· увеличение размеров печени;
· признаки дегидратации (сухость слизистых, кожи, снижение тургора кожи);
· признаки нейропатии (парестезии, дистрофические изменения кожи и ногтей, язвенные дефекты стоп).

Лабораторные исследования:
· Биохимический анализ крови: гипергликемия (табл. 2);

Таблица 2. Диагностические критерии сахарного диабета [1, 3]

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Таблица 4. Критерии дифференциальной диагностики СД 1 типа и СД 2 типа

Получить консультацию по медтуризму

Пройти лечение в Корее, Турции, Израиле, Германии и других странах

Бесплатная консультация по лечению за рубежом! Оставьте заявку ниже

Получить консультацию по медтуризму

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [2,3,7,8,11]:
Амбулаторному лечению подлежат пациенты с СД 2 типа без острых осложнений.

Цели лечения:
· достижение индивидуальных целевых уровней гликемии и НвА1с;
· нормализация АД;
· нормализация липидного обмена;
· профилактика осложнений СД.

[2]

Таблица 5. Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbAlc [2,3]

* На фоне антигипертензивной терапии
Измерение АД должно проводиться при каждом посещении эндокринолога. Пациентам, у которых значения систолического АД (САД) ≥ 130 мм рт. ст. или диастолического АД (ДАД) ≥ 80 мм рт. ст., следует провести повторное измерение АД в другой день. Если упомянутые значения АД наблюдаются при повторном измерении, диагноз АГ считается подтвержденным (лечение артериальной гипертензии смотрите протокол «Артериальная гипертензия»).

Немедикаментозное лечение:
· диета №8 – редуцированная субкалорийная диета. Для пациентов, получающих инсулинотерапию – диета, обогащенная пищевыми волокнами;
· режим общий;
· физическая активность – с учетом состояния сердечно-сосудистой системы;
· обучение в школе диабета;
· самоконтроль.

Медикаментозное лечение

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Таблица 9. Сахароснижающие препараты, используемые для лечения СД 2 типа

Согласно Консенсуса РОО «Ассоциация врачей-эндокринологов Казахстана» по диагностике и лечению сахарного диабета 2 типа, 2016 при выборе стартовой и поддерживающей сахароснижающей терапии СД 2 следует придерживаться следующего Алгоритма:

* – кроме глибенкламида
Порядок расположения препаратов не отражает приоритетности при их выборе

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение

Таблица 10. Перечень лабораторных показателей, требующих динамического контроля у пациентов СД 2 типа [5]:

*При появлении признаков хронических осложнений СД, присоединении сопутствующих заболеваний, появлений дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально.

Таблица 11. Перечень инструментальных обследований, необходимых для динамического контроля у пациентов СД 2 типа *[3,7]

*При появлении признаков хронических осложнений СД, присоединении сопутствующих заболеваний, появлений дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально.

Индикаторы эффективности лечения:
· достижение индивидуальных целей НвА1с и гликемии;
· достижение целевых показателей липидного обмена;
· достижение целевых уровней АД;
· развитие мотивации к самоконтролю.

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ: Осуществляется подбор адекватной сахароснижающей терапии.

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента

Немедикаментозное лечение: смотрите амбулаторный уровень.

Медикаментозное лечение: смотрите амбулаторный уровень.

Хирургическое вмешательство [3]: нет.

Дальнейшее ведение: смотрите амбулаторный уровень.

Индикаторы эффективности лечения: смотрите амбулаторный уровень.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:
· состояние декомпенсации углеводного обмена, некорректируемое в амбулаторных условиях;
· часто повторяющиеся гипогликемии в течение месяца и более;
· прогрессирование неврологических и сосудистых (ретинопатия, нефропатия) осложнений СД 2 типа, синдром диабетической стопы;
· беременные с СД 2 типа, выявленным во время беременности.

Показания для экстренной госпитализации:
· комы – гиперосмолярная, гипогликемическая, кетоацидотическая, молочнокислая.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:
1) Нурбекова Акмарал Асыловна – доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней №2 РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова».
2) Базарбекова Римма Базарбековна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологией АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», Председатель РОО «Ассоциация врачей-эндокринологов Казахстана».
3) Смагулова Газиза Ажмагиевна – кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени М. Оспанова».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет

Рецензенты:
Еспенбетова Майра Жаксимановна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой интернатуры по общей врачебной практике Семипалатинской государственной медицинской академии.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Приложение 1

Методы скрининга СД 2 типа [2, 3]
Для выявления пациентов, возможно, имеющих диабет, проводится скрининг. Скрининг начинается с определения гликемии натощак. В случае обнаружения нормогликемии или нарушения гликемии натощак (НГН) – больше 5,5 ммоль/л, но меньше 6,1 ммоль/л по капиллярной крови и больше 6,1 ммоль/л, но меньше 7,0 ммоль/л по венозной плазме назначается проведение перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ).
ПГТТ не проводится:
· на фоне острого заболевания;
· на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды, бета-адреноблокаторы и др.)
ПГТТ следует проводить утром на фоне не менее чем 3-дневного неограниченного питания (более 150г углеводов в сутки). Тесту должно предшествовать ночное голодание в течение минимум 8-14 часов (можно пить воду). После забора крови натощак испытуемый должен не более чем за 5 мин выпить 75 г безводной глюкозы или 82,5г моногидрата глюкозы, растворенных в 250-300 мл воды. Для детей нагрузка составляет 1,75г безводной глюкозы на кг массы тела, но не более 75г. Через 2 часа осуществляется повторный забор крови.

Показания к проведению скрининга на бессимптомный диабет
Скринингу подлежат все лица, имеющие ИМТ ≥25 кг/м 2 и нижеперечисленные факторы риска:
· малоподвижный образ жизни;
· родственники 1-й линии родства, страдающие сахарным диабетом;
· этнические популяции с высоким риском сахарного диабета;
· женщины, имеющие в анамнезе роды крупным плодом или установленный гестационный диабет;
· гипертензия (≥140/90 мм ртст или на антигипертензивной терапии);
· уровень ЛПВП 0,9 ммоль/л (или 35 мг/дл) и/или уровень триглицеридов 2,82 ммоль/л (250 мг /дл);
· наличие HbAlc ≥ 5,7%, предшествующих нарушенной толерантности к глюкозе или нарушенной гликемии натощак;
· кардиоваскулярные заболевания в анамнезе;
· другие клинические состояния, ассоциированные с инсулинорезистентностью (в том числе ожирение тяжелой степени, акантозисниграс);
· синдром поликистозных яичников.
Если тест нормальный, необходимо повторять его каждые 3 года.В случае отсутствия факторов риска, скрининг проводится всем лицам старше 45 лет. Если тест нормальный, необходимо повторять его каждые 3 года.
Скрининг должен проводиться у детей старше 10 лет и подростков с ожирением, имеющих 2 и более факторов риска.

Приложение 1

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОГО КЕТОАЦИДОЗА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диабетическийкетоацидоз (ДКА) и кетоацидотическая кома
ДКА – острая диабетическая декомпенсация обмена веществ, проявляющаяся резким повышением уровня глюкозы и концентрации кетоновых тел в крови, появлением их в моче и развитием метаболического ацидоза, при различной степени нарушения сознания или без нее, требующая экстренной госпитализации больного.

Приложение 2

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ/КОМЫ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ (схемы)

♦ пациента уложить на бок, освободить полость рта от остатков пищи (нельзя вливать в полость рта сладкие растворы);
♦ в/в струйно ввести 40-100 мл 40% раствора декстрозы (до полного восстановления сознания);
♦ альтернатива – 1 мг (маленьким детям 0,5 мг) глюкагона п/к или в/м;
♦ если сознание не восстанавливается, начать борьбу с отеком головного мозга: коллоиды, осмодиуретики, компоненты крови.

Приложение 3

АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ГИПЕРОСМОЛЯРНОЙ КОМЫ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» (8 выпуск, 2017)

Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом (8-й выпуск, 2017)

Восьмое издание содержит восьмой актуализированный выпуск клинических рекомендаций по стандартизации и оптимизации оказания медицинской помощи больным сахарным диабетом во всех регионах России на основе доказательной медицины.

Издание содержит обновленную информацию в соответствии с новыми данными и рекомендациями по лечению больных сахарным диабетом, а также результатах завершенных международных и отечественных рандомизированных клинических испытаний.

В новом издании сохранен акцент на персонифицированный подход к выбору целей терапии контроля углеводного обмена, уровня артериального давления, обновлены позиции, касающиеся выбора сахароснижающих препаратов при лечении сахарного диабета 2 типа и его сосудистых осложнений, добавлен раздел о бариатрической хирургии как методе лечения сахарного диабета с морбидным ожирением.

Издание предназначено для практикующих врачей эндокринологов, диабетологов, терапевтов, педиатров и специалистов смежных специальностей, а также интернов, ординаторов и аспирантов соответствующих направлений.

Источники

1. 
   Аметов А.С. Грановская-Цветкова A.M., Казей Н.С Инсулиннезависимый сахарный диабет: основы патогенеза и терапии. Москва, Российская Медицинская академия Минздрава РФ, 1995, 64 стр., тираж не указан.
2. 
   Владислав Владимирович Привольнев, Валерий Степанович Забросаев und Николай Васильевич Даниленков Диабетическая стопа; LAP Lambert Academic Publishing – М., 2013. – 92 c.
3. 
   Онипко В.Д. Книга для больных сахарным диабетом. Профессионально о важном. СПб., изд-во «Весь», 2001, 192 стр., без указания тиража. Переиздание той же книги под названием «Комфортная жизнь и сахарный диабет». СПб., изд-во «Весь», 2002, 157 стр., тираж 10 000 экз.

Оцените статью: